Safe11 Sports Insurance
Safe11 Fussballer Versicherung ist eine Marke von
'WL Transparent' Finanzierungs- und Vermögensberatung GmbH
Walter Lenz Versicherungen
Korneuburger Str. 13-15/7
2103 Langenzersdorf
Österreich

Tel.: +43 2244 50911 | Fax: +43 2244 50911 - 99 | office@safe11.at | www.safe11.at
Safe11 ist Anbieter der FIFPro Spielergewerkschaft VDV Versicherung (Fussballer Verletzungs-Versicherung) in Deutschland.
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Verletzungsrisiko!


Antrag Sportunfallversicherung


Versicherungsantrag & medizinischer Untersuchungsbogen zur Sportunfallversicherung für Berufssportler



Das Ausfüllen und Absenden dieses Vorschlags bindet weder die Antragsteller noch den Versicherer einen Versicherungsvertrag einzugehen. Jede Frage muss vollständig und korrekt beantwortet werden.

+     Persönliche Angaben
Vorname(n)


Nachname


Geschlecht



Straße


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Ort


Telefonnummer


E-Mail Adresse


Geburtsdatum   [TT.MM.JJJJ]


Sportart






Arbeitgeber / Verein


Liga


Land (in dem du spielst)



Position


Versicherungsbeginn   [TT.MM.JJJJ]


Laufzeit der Versicherung




+     Sportunfallversicherung

Invalidität


Deine gewünschte Absicherung   [Max. 1.000.000, Eingabe OHNE Kommastellen oder Punkte]


Progression   [200% bis 500% möglich]
  %

Terrorismus


Zusatz Unfalltod





Deine gewünschte Absicherung   [Max. 1.000.000, Eingabe OHNE Kommastellen oder Punkte]


Zusatz Unfall-Tagegeld





Leistung ab dem:
         

Maximale Leistungsdauer:
    

Deine gewünschte Absicherung   [Max. 1.000.000 pro Jahr, Eingabe OHNE Kommastellen oder Punkte]

Dieser Betrag ist pro:
         



+     Zahlungsdaten
Zahlungsweise


Ermächtigung zum Einzug der Forderungen durch SEPA-Lastschrift
Ich ermächtige den genannten Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/unser Kreditinstitut an, die von dem genannten Zahlungsempfänger auf mein/unser Konto gezogenen SEPA-Lastschriften einzulösen. Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Die Lastschriften werden zu den Fälligkeitspunkten bewirkt, die in dem Versicherungsschein ausdrücklich genannt sind. Dort findest du auch die Einzugsbeträge.
ZAHLUNGSEMPFÄNGER:
SCHUNCK GROUP Austria GmbH
1020 Wien, Handelskai 388/5/6. Stock
Gläubigeridentifikationsnummer / Creditor-ID:
AT03ZZZ00000028691

Name des Zahlungspflichtigen/Kontoinhabers   [Nur bei SEPA Lastschrift-Mandat]


Anschrift des Zahlungspflichtigen/Kontoinhabers   [Nur bei SEPA Lastschrift-Mandat]


Name der Bank des Zahlungspflichtigen/Kontoinhabers [Nur bei SEPA Lastschrift-Mandat]


IBAN des Zahlungspflichtigen/Kontoinhabers [Nur bei SEPA Lastschrift-Mandat]


BIC des Zahlungspflichtigen/Kontoinhabers [Nur bei SEPA Lastschrift-Mandat]


Zahlungsintervall Versicherung
                 

+     Allgemeine Fragen und Gesundheitsfragen
Seit wann sind Sie bei Ihrem jetzigen Arbeitgeber / Verein unter Vertrag?   [TT.MM.JJJJ]


Wann endet Ihr jetziger Vertrag?   [TT.MM.JJJJ]


Wie hoch war Ihr Bruttoeinkommen in Euro im letzten Jahr?


Wie hoch ist Ihr garantiertes Bruttoeinkommen (Grundgehalt, Sondervergütungen) für die aktuelle Saison in Euro?


Begünstigter a. Todesfall, b. Unfall-Tagegeld?


Name und Anschrift des betreuenden Arztes?


Besitzen Sie weitere Unfall- oder Sportunfähigkeitsversicherungen, oder haben Sie vor solche zu beantragen?
Wenn JA, geben Sie bitte an: a. Versicherungsgesellschaft, b. Versicherungssummen, c. Ablaufdatum des Vertrages.

      


Sind Sie derzeit gesund? Wenn NEIN, machen Sie bitte ausführliche Angaben.
      


Waren Sie innerhalb der letzten 3 Jahre länger als 14 Tage krankgeschrieben? Wenn JA, machen Sie bitte ausführliche Angaben.
      


Wurden Sie innerhalb der letzten 5 Jahre in einem Krankenhaus stationär behandelt? Wenn JA, machen Sie bitte ausführliche Angaben.
      


+     Allgemeine Fragen und Gesundheitsfragen ansehen
Seit wann sind Sie bei Ihrem jetzigen Arbeitgeber / Verein unter Vertrag?


Wann endet Ihr jetziger Vertrag?


Wie hoch war Ihr Bruttoeinkommen in Euro im letzten Jahr?


Begünstigter a. Todesfall, b. Unfall-Tagegeld?


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Besitzen Sie weitere Unfall- oder Sportunfähigkeitsversicherungen, oder haben Sie vor solche zu beantragen?
Wenn ja, bitte geben Sie an: a. Versicherungsgesellschaft, b. Versicherungssummen, c. Ablaufdatum des Vertrages.




Sind Sie derzeit gesund? Wenn NEIN, machen Sie bitte ausführliche Angaben.



Waren Sie innerhalb der letzten 3 Jahre länger als 14 Tage krankgeschrieben? Wenn JA, machen Sie bitte ausführliche Angaben.



Wurden Sie innerhalb der letzten 5 Jahre in einem Krankenhaus stationär behandelt? Wenn JA, machen Sie bitte ausführliche Angaben.



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Wenn ja, bitte geben Sie an: a. Versicherungsgesellschaft, b. Versicherungssummen, c. Ablaufdatum des Vertrages.




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Waren Sie innerhalb der letzten 3 Jahre länger als 14 Tage krankgeschrieben? Wenn JA, machen Sie bitte ausführliche Angaben.



Wurden Sie innerhalb der letzten 5 Jahre in einem Krankenhaus stationär behandelt? Wenn JA, machen Sie bitte ausführliche Angaben.