Safe11 Sports Insurance
Safe11 Fussballer Versicherung ist eine Marke von
'WL Transparent' Finanzierungs- und Vermögensberatung GmbH
Walter Lenz Versicherungen
Korneuburger Str. 13-15, Stg. 1/7
2103 Langenzersdorf
Österreich

Tel.: +43 1 534 78 - 45 | Fax: +43 1 534 78 - 36 | office@safe11.at | www.safe11.at
Safe11 ist Anbieter der FIFPro Spielergewerkschaft VDV Versicherung (Fussballer Verletzungs-Versicherung) in Deutschland.
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Wir versichern dein
Verletzungsrisiko!


Antrag


Antrag


Versicherungsantrag & medizinischer Untersuchungsbogen zur Sportunfähigkeitsversicherung für Berufssportler



Das Ausfüllen und Absenden dieses Vorschlags bindet weder die Antragsteller noch den Versicherer einen Versicherungsvertrag einzugehen. Jede Frage muss vollständig und korrekt beantwortet werden.

+     Persönliche Angaben
Vorname(n)


Nachname


Straße


Postleitzahl


Ort


Telefonnummer


E-Mail Adresse


Dein Geburtsdatum   [TT.MM.JJJJ]


Mannschaft


Liga


Land (in dem du spielst)



Position


Dein Vertragsende beim Verein   [TT.MM.JJJJ]
Entspricht dem Versicherungszeitraum


+     Krankentaggeld
Versicherungsschutz beantragen



Versichertes Risiko

       100% Entgeldfortzahlung ab dem 43. Tag.

       Gestaffelte Entgeldfortzahlung:
  • Ab dem 43. Tag 33,3% der Versicherungssumme
  • Ab dem 61. Tag 66,6% der Versicherungssumme
  • Ab dem 91. Tag 100% der Versicherungssumme

Versicherungssumme   [Max. dein Netto-Fixum OHNE Kommastellen und Punkte]


Dieser Betrag ist pro:  
         

Maximale Leistungsdauer
    



+     Berufsunfähigkeit
Versicherungsschutz beantragen



Inkl. Unfalltod   [in gleicher Höhe wie die Absicherung]



Versicherungssumme   [Max. dein 4-faches Netto-Jahresgehalt OHNE Kommastellen und Punkte]




+     Zahlungsdaten
Zahlungsweise


Ermächtigung zum Einzug der Forderungen durch SEPA-Lastschrift
Ich ermächtige den genannten Zahlungsempfänger, Zahlungen von meinem Konto mittels SEPA-Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein/unser Kreditinstitut an, die von dem genannten Zahlungsempfänger auf mein/unser Konto gezogenen SEPA-Lastschriften einzulösen. Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Die Lastschriften werden zu den Fälligkeitspunkten bewirkt, die in dem Versicherungsschein ausdrücklich genannt sind. Dort findest du auch die Einzugsbeträge.
ZAHLUNGSEMPFÄNGER:
SCHUNCK GROUP Austria GmbH
1020 Wien, Handelskai 388/5/6. Stock
Gläubigeridentifikationsnummer / Creditor-ID:
AT03ZZZ00000028691

Name des Zahlungspflichtigen/Kontoinhabers   [Nur bei SEPA Lastschrift-Mandat]


Anschrift des Zahlungspflichtigen/Kontoinhabers   [Nur bei SEPA Lastschrift-Mandat]


Name der Bank des Zahlungspflichtigen/Kontoinhabers [Nur bei SEPA Lastschrift-Mandat]


IBAN des Zahlungspflichtigen/Kontoinhabers [Nur bei SEPA Lastschrift-Mandat]


BIC des Zahlungspflichtigen/Kontoinhabers [Nur bei SEPA Lastschrift-Mandat]


Zahlungsintervall Krankentaggeldversicherung
                 

Zahlungsintervall Berufsunfähigkeitsversicherung
                 

+     Gesundheitsfragen
Sind Sie derzeit frei von Verletzungen und / oder Krankheiten und spielen Sie für Ihre Mannschaft?
      

Bitte nennen Sie die Anzahl der Spiele, die Sie verpasst haben und / oder den Zeitraum in dem Sie in den letzen drei Jahren aufgrund einer Verletzung oder Krankheit behindert waren.   [Jahr / Anzahl der versäumten Spiele oder Zeitraum / Erlittene Verletzungen oder Krankheiten]


Bitte geben Sie den Namen und die Adresse Ihres Allgemein Mediziners an.


Sind Sie bei guter Gesundheit und war dies so für die letzten 12 Monate? Wenn NEIN, nennen Sie bitte Einzelheiten.
      


Haben Sie während der vergangenen zwei Jahre einen Arzt konsultiert (abgesehen von Ihrem Vereinsarzt)? Wenn JA, benennen Sie Details und Datum.
      


Ist Ihr Sehvermögen in einer Weise beeinträchtigt oder haben Sie an einer Krankheit oder Störung der Augen in den letzten fünf Jahren gelitten? Wenn JA, nennen Sie bitte Einzelheiten.
      


Ist Ihr Hörvermögen in einer Weise beeinträchtigt oder haben Sie an einer Erkrankung oder Störung der Ohren in den letzten fünf Jahren gelitten? Wenn JA, nennen Sie bitte Einzelheiten.
      


Nehmen Sie andere Medikamente/ Drogen als die unter ärztlicher Aufsicht?
      

Was ist ihr durchschnittlicher Tageskonsum von alkoholischen Getränken (eine Maßeinheit von Alkohol ist ein Glas Wein oder Spirituosen oder 300 ml Bier, Lager oder Apfelwein)?   [Maßeinheiten]


Haben Sie in den letzten fünf Jahren wegen Beschwerden oder einer schweren Krankheit einen Arzt besucht oder ein Krankenhaus? Wenn JA, nennen Sie bitte Einzelheiten.
      


Hatten Sie während der letzten fünf Jahre eine Operation oder waren Sie in irgendeine Form von Unfall verwickelt? Wenn JA, nennen Sie bitte Einzelheiten und Datum.
      


Haben Sie Grund zu glauben, dass Sie sich in naher Zukunft einem medizinischen oder chirurgischen Eingriff unterziehen müssen? Wenn JA, nennen Sie bitte Einzelheiten.
      


Sind Sie derzeit gegen Unfall oder Krankheit versichert? Wenn JA, benennen Sie bitte nachfolgend Name des Versicherers und Versicherte Leistungen.
      


Haben Sie Ansprüche in Bezug auf Unfall oder Krankheit geltend gemacht? Bitte geben Sie in jedem einzelnen Fall die Art der Forderung, Forderungshöhe, Bezeichnung der Gesellschaft oder Underwriter an.
      


Wurden Sie jemals für eine Lebensversicherung oder Unfallversicherung oder Krankenversicherung abgelehnt oder zu besonderen Konditionen angenommen? Wenn JA, bitte nähere Angaben (wenn Sie in einer Gruppenversicherung mitversichert sind, fragen Sie bitte nach).
      


Wurde jemals eine Lebensversicherung oder eine Invaliditätsversicherung jemals gekündigt, abgelehnt oder eine Verlängerung verschoben bzw. ausgesetzt? Wenn JA, bitte Einzelheiten angeben.
      


Üben Sie noch andere Sportarten als Profi, abweichend von dem Sport in dem Sie ihre primäre berufliche Tätigkeit ausüben, aus? Wenn JA, bitte Einzelheiten angeben.
      


Bitte geben Sie das Ablaufdatum sowie den Umfang und Rahmen des Arbeitsvertrages an, der durch diese Versicherung geschützt werden soll (z. B. Laufzeit, Jahresgehalt, Lohnfortzahlung).


+     Gesundheitsfragen ansehen
Sind Sie derzeit frei von Verletzungen und / oder Krankheiten und spielen Sie für Ihre Mannschaft?


Bitte nennen Sie die Anzahl der Spiele, die Sie verpasst haben und / oder den Zeitraum in dem Sie in den letzen drei Jahren aufgrund einer Verletzung oder Krankheit behindert waren.   [Jahr / Anzahl der versäumten Spiele oder Zeitraum / Erlittene Verletzungen oder Krankheiten]


Bitte geben Sie den Namen und die Adresse Ihres Allgemein Mediziners an.


Sind Sie bei guter Gesundheit und war dies so für die letzten 12 Monate? Wenn NEIN, nennen Sie bitte Einzelheiten.



Haben Sie während der vergangenen zwei Jahre einen Arzt konsultiert (abgesehen von Ihrem Vereinsarzt)? Wenn JA, benennen Sie Details und Datum.



Ist Ihr Sehvermögen in einer Weise beeinträchtigt oder haben Sie an einer Krankheit oder Störung der Augen in den letzten fünf Jahren gelitten? Wenn JA, nennen Sie bitte Einzelheiten.



Ist Ihr Hörvermögen in einer Weise beeinträchtigt oder haben Sie an einer Erkrankung oder Störung der Ohren in den letzten fünf Jahren gelitten? Wenn JA, nennen Sie bitte Einzelheiten.



Nehmen Sie andere Medikamente/ Drogen als die unter ärztlicher Aufsicht?


Was ist ihr durchschnittlicher Tageskonsum von alkoholischen Getränken (eine Maßeinheit von Alkohol ist ein Glas Wein oder Spirituosen oder 300 ml Bier, Lager oder Apfelwein)?   [Maßeinheiten]


Haben Sie in den letzten fünf Jahren wegen Beschwerden oder einer schweren Krankheit einen Arzt besucht oder ein Krankenhaus? Wenn JA, nennen Sie bitte Einzelheiten.



Hatten Sie während der letzten fünf Jahre eine Operation oder waren Sie in irgendeine Form von Unfall verwickelt? Wenn JA, nennen Sie bitte Einzelheiten und Datum.



Haben Sie Grund zu glauben, dass Sie sich in naher Zukunft einem medizinischen oder chirurgischen Eingriff unterziehen müssen? Wenn JA, nennen Sie bitte Einzelheiten.



Sind Sie derzeit gegen Unfall oder Krankheit versichert? Wenn JA, benennen Sie bitte nachfolgend Name des Versicherers und Versicherte Leistungen.



Haben Sie Ansprüche in Bezug auf Unfall oder Krankheit geltend gemacht? Bitte geben Sie in jedem einzelnen Fall die Art der Forderung, Forderungshöhe, Bezeichnung der Gesellschaft oder Underwriter an.



Wurden Sie jemals für eine Lebensversicherung oder Unfallversicherung oder Krankenversicherung abgelehnt oder zu besonderen Konditionen angenommen? Wenn JA, bitte nähere Angaben (wenn Sie in einer Gruppenversicherung mitversichert sind, fragen Sie bitte nach).



Wurde jemals eine Lebensversicherung oder eine Invaliditätsversicherung jemals gekündigt, abgelehnt oder eine Verlängerung verschoben bzw. ausgesetzt? Wenn JA, bitte Einzelheiten angeben.



Üben Sie noch andere Sportarten als Profi, abweichend von dem Sport in dem Sie ihre primäre berufliche Tätigkeit ausüben, aus? Wenn JA, bitte Einzelheiten angeben.



Bitte geben Sie das Ablaufdatum sowie den Umfang und Rahmen des Arbeitsvertrages an, der durch diese Versicherung geschützt werden soll (z. B. Laufzeit, Jahresgehalt, Lohnfortzahlung).


Gesundheitsfragen
Sind Sie derzeit frei von Verletzungen und / oder Krankheiten und spielen Sie für Ihre Mannschaft?


Bitte nennen Sie die Anzahl der Spiele, die Sie verpasst haben und / oder den Zeitraum in dem Sie in den letzen drei Jahren aufgrund einer Verletzung oder Krankheit behindert waren.   [Jahr / Anzahl der versäumten Spiele oder Zeitraum / Erlittene Verletzungen oder Krankheiten]


Bitte geben Sie den Namen und die Adresse Ihres Allgemein Mediziners an.


Sind Sie bei guter Gesundheit und war dies so für die letzten 12 Monate? Wenn NEIN, nennen Sie bitte Einzelheiten.



Haben Sie während der vergangenen zwei Jahre einen Arzt konsultiert (abgesehen von Ihrem Vereinsarzt)? Wenn JA, benennen Sie Details und Datum.



Ist Ihr Sehvermögen in einer Weise beeinträchtigt oder haben Sie an einer Krankheit oder Störung der Augen in den letzten fünf Jahren gelitten? Wenn JA, nennen Sie bitte Einzelheiten.



Ist Ihr Hörvermögen in einer Weise beeinträchtigt oder haben Sie an einer Erkrankung oder Störung der Ohren in den letzten fünf Jahren gelitten? Wenn JA, nennen Sie bitte Einzelheiten.



Nehmen Sie andere Medikamente/ Drogen als die unter ärztlicher Aufsicht?


Was ist ihr durchschnittlicher Tageskonsum von alkoholischen Getränken (eine Maßeinheit von Alkohol ist ein Glas Wein oder Spirituosen oder 300 ml Bier, Lager oder Apfelwein)?   [Maßeinheiten]


Haben Sie in den letzten fünf Jahren wegen Beschwerden oder einer schweren Krankheit einen Arzt besucht oder ein Krankenhaus? Wenn JA, nennen Sie bitte Einzelheiten.



Hatten Sie während der letzten fünf Jahre eine Operation oder waren Sie in irgendeine Form von Unfall verwickelt? Wenn JA, nennen Sie bitte Einzelheiten und Datum.



Haben Sie Grund zu glauben, dass Sie sich in naher Zukunft einem medizinischen oder chirurgischen Eingriff unterziehen müssen? Wenn JA, nennen Sie bitte Einzelheiten.



Sind Sie derzeit gegen Unfall oder Krankheit versichert? Wenn JA, benennen Sie bitte nachfolgend Name des Versicherers und Versicherte Leistungen.



Haben Sie Ansprüche in Bezug auf Unfall oder Krankheit geltend gemacht? Bitte geben Sie in jedem einzelnen Fall die Art der Forderung, Forderungshöhe, Bezeichnung der Gesellschaft oder Underwriter an.



Wurden Sie jemals für eine Lebensversicherung oder Unfallversicherung oder Krankenversicherung abgelehnt oder zu besonderen Konditionen angenommen? Wenn JA, bitte nähere Angaben (wenn Sie in einer Gruppenversicherung mitversichert sind, fragen Sie bitte nach).



Wurde jemals eine Lebensversicherung oder eine Invaliditätsversicherung jemals gekündigt, abgelehnt oder eine Verlängerung verschoben bzw. ausgesetzt? Wenn JA, bitte Einzelheiten angeben.



Üben Sie noch andere Sportarten als Profi, abweichend von dem Sport in dem Sie ihre primäre berufliche Tätigkeit ausüben, aus? Wenn JA, bitte Einzelheiten angeben.



Bitte geben Sie das Ablaufdatum sowie den Umfang und Rahmen des Arbeitsvertrages an, der durch diese Versicherung geschützt werden soll (z. B. Laufzeit, Jahresgehalt, Lohnfortzahlung).